Кальянщик

Описание


Ректору ФГБОУ ВО СПХФУ Минздрава России
профессору Наркевичу Игорю Анатольевичу

от ________________________________________________
(Ф.И.О. отчисленного или
законного представителя несовершеннолетнего отчисленного полностью)
__________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства: _______________,
__________________________________________________
__________________________________________________
адрес фактического проживания: _____________________,
__________________________________________________
__________________________________________________
телефон: __________________________________________,
адрес электронной почты: ___________________________



Заявление


Прошу восстановить меня на фармацевтический факультет СПХФУ на ______ курс (год обучения) ______ семестр по направлению подготовки (специальности) _______________________.

Обучался(-лась) на ____________________основе.
бюджетная / внебюджетная
Был отчислен (а): ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________
(указать дату приказа и причину отчисления)


Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность (паспорта и т.п.).

2. Копия документа об образовании.

3. Справка об обучении.

4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (если заявление подписано законным представителем обучающегося).

5. Согласие на обработку персональных данных.


«____» _____________ 20___ г.


___________ /_______________/
(подпись) (расшифровка подписи)







Должность и ФИО лица, принявшего заявление:
__________________________________________
Подпись:__________________________________
Дата принятия заявления: «___»________20___г.
Регистрационный номер_____________________